真实就医购药的血友病患者不构成诈骗罪

（一）患者身份与病情真实，不存在虚构主体情形

血友病是 X 染色体连锁的遗传性出血疾病，疾病分型与病情程度有明确的医学判断标准。其中重型患者凝血因子活性低于 1%，自幼即可出现自发性反复出血，关节、肌肉反复出血可导致关节畸形、肢体残疾，严重者可因颅内出血危及生命。涉案参保患者均为经正规医疗机构明确诊断的血友病患者，有完整的病史记录、分型诊断与诊疗轨迹，并非无病人员冒充患者骗取医保待遇，也不存在轻病重报、无病装病的情形。

（二）就医购药目的真实，药品全部用于自身治疗

与虚构就医、套取药品倒卖牟利的典型骗保行为不同，真实就医的血友病患者开具药品，核心目的是控制出血、预防残疾、维持生命。涉案药品全部用于患者自身疾病治疗，不存在转卖、倒卖药品牟利的行为，也没有将医保基金私分、挥霍、据为己有的情形。患者通过医保报销获得的是疾病治疗的医疗价值，而非非法财产利益，这与以牟利为核心的骗保行为有本质区别。

二、从犯罪构成要件看，真实就医患者不符合诈骗罪构成

我国刑法规定，诈骗罪的成立需同时具备三个核心要件：客观上实施虚构事实、隐瞒真相的欺骗行为；被害人基于错误认识处分财产；主观上具有非法占有他人财物的目的。真实就医购药的血友病患者，三项要件均不满足。

（一）客观上未实施诈骗性质的欺骗行为

首先，真实患病就医不属于 “虚构就医购药”。诈骗罪中的欺骗行为，本质是通过捏造事实、隐瞒真相，使对方产生根本性错误认识。而血友病患者持本人医保卡前往具备资质的医疗机构就诊、购买自身治疗必需的药品，整个过程主体真实、病情真实、诊疗真实，不存在冒名就医、虚构病情、虚设诊疗的情形。即便在病历书写、就诊流程、报销材料上存在不规范之处，也只是手续瑕疵，而非诈骗意义上的欺骗行为。

其次，对医保支付条款的理解分歧，不属于故意隐瞒真相。此类案件的核心争议，是对医保目录中 “成人甲（A）型血友病限出血时使用” 条款的理解差异。司法机关多认为，只有患者就诊时当场处于急性出血状态，开药才符合报销条件；而临床普遍认知与诊疗指南均明确，重型血友病患者存在反复自发性出血，规律替代治疗本质上就是针对出血状态与出血风险的治疗，属于 “出血时使用” 的范畴。这种分歧源于医学专业认知与医保政策适用的衔接问题，是患者与医务人员基于临床常识作出的专业判断，并非故意隐瞒事实骗取医保，不具备欺骗行为的主观恶意与客观属性。

再次，符合规定的代开药、长期处方，是便民诊疗措施而非骗保手段。根据国家《长期处方管理规范》及地方医保政策，对于行动不便、卧床、有特殊困难的重型血友病患者，允许家属、亲友代为开药。这是针对罕见病、慢性病患者的便民保障措施，是政策所允许的诊疗方式，不能等同于虚构就医的骗保行为。

（二）主观上不具有非法占有医保基金的目的

主观上是否具有非法占有目的，是区分行政违规与刑事诈骗的核心标准。真实就医的血友病患者，显然不具有非法占有医保基金的目的。

第一，享受医保报销是参保人员的法定权益，而非非法占有。参保人员依法缴纳医疗保险费用，在患病时享受医保报销待遇，是医疗保险制度赋予的法定权利。即便报销的范围、标准存在争议，也属于医保待遇的权益争议，而非对医保基金的非法侵占。

第二，药品用于自身治疗，无牟利占有的意图。患者通过医保报销获得药品，全部用于自身疾病治疗，没有将药品变卖获利、将医保基金私分挥霍、携款逃匿等行为，不具有将公共财产据为己有的主观故意。

第三，行政法上的 “骗取目的” 不等于刑法上的 “非法占有目的”。《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定的 “以骗取医疗保障基金为目的”，是行政违法的动机判定，对应的是退回基金、行政罚款等行政责任；而刑法中的 “非法占有目的” 要求行为人具有永久排除权利人占有、将财物非法据为己有的恶意，二者法律性质、认定标准、责任后果完全不同，不能直接等同。

三、真实就医中的不规范情形属于行政违法范畴，不应升格为刑事犯罪

医保基金治理是分层治理体系，行政监管是基础与主体，刑事追责是最后手段。对于真实就医的患者，即便存在报销不规范的情形，也应当优先适用行政手段，而不是动辄动用刑罚。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及实施细则，对于参保人员一般违规行为，比如未按规定代开药、报销材料不规范等，医保行政部门可以责令改正、退回基金、暂停联网结算；对于骗取医疗保障基金的行政违法行为，可以处罚款。只有当行为符合 “组织虚假就医、倒卖药品、伪造票据骗保” 等情形，涉嫌犯罪的，才应当移送公安机关追究刑事责任。

真实就医购药的血友病患者，其行为本质是在真实医疗需求基础上的报销不规范，并未脱离医保行政监管的范畴，通过行政处理完全可以纠正，符合刑法谦抑性原则。如果将此类行为直接按诈骗罪定罪，本质上是 “以刑代罚”，混淆了行政违法与刑事犯罪的边界。

四、将真实就医患者按诈骗论处，背离医保制度初衷与民生保障目标

首先，违背了医保制度 “保大病、保重病” 的根本宗旨。医疗保险制度设立的核心目的，是保障参保人员的医疗需求，特别是大病、重病、罕见病患者的救治权益。重型血友病属于罕见重症，是医保制度应当重点保障的群体。如果对真实患病治疗的患者追究刑事责任，让最需要医保保障的群体反而因就医被定罪，显然本末倒置，背离了医保制度的初心。

其次，损害了罕见病患者的生存权与健康权。重型血友病患者需要长期规律治疗，一旦中断治疗极易致残、丧失劳动能力甚至危及生命。如果因报销争议就将患者按犯罪处理，会导致患者不敢就医、不敢用药，最终因病致贫、因病致残，加剧罕见病群体的生存困境，也不符合 “以人民为中心” 的司法理念。

最后，不利于医保制度的完善与良性运行。医保政策与临床诊疗规范之间的衔接偏差，是制度层面的问题，应当通过优化政策、细化标准、完善衔接来解决。将制度问题的后果转由患者承担，既不公平，也不利于推动医保制度的优化完善。

办理医保相关案件，应当严格恪守罪刑法定原则，准确区分恶意骗保与真实就医、刑事犯罪与行政违规的界限。对于虚构病情、倒卖药品、套取基金牟利的真正骗保行为，应当依法严厉打击；而对于真实患病、真实就医购药的血友病患者，应当回归行政监管的范畴，通过规范指引、退回调整等方式处理，不应以诈骗罪追究刑事责任。

司法办案既要守护医保基金的安全底线，也要兼顾罕见病患者的医疗保障权益，兼顾法律效果与社会效果，真正实现政治效果、法律效果、社会效果的有机统一。